评残表通常包括以下几个部分:
申请人姓名
申请人身份证号
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
视力残疾的详细评估,包括矫正视力和视野等
听力残疾的详细评估,包括平均听力损失和伴随言语能力情况
言语残疾的详细评估,包括具体疾病和状况
残疾类型和等级的评定
影响范围和程度的描述
评估依据和方法的说明
体能治疗建议,包括运动指导和功能训练等
药物治疗建议,包括药物种类、用量和用法等
康复建议,包括康复时间、方法和心理支持等
评估人意见和签字
受评人签字和日期
示例格式
```
中华人民共和国残疾评定表
省(自治区、直辖市) 市(地) 县(市、区)
申请人姓名:
申请人身份证号:
残疾类别:
残疾等级:
致残主要原因:
1.
2.
矫正视力:
右眼:
左眼:
视野:
右眼:
左眼:
听力损失:
右耳: dB HL
左耳: dB HL
本底噪音: dB(A)
伴随言语能力:
1.
2.
3.
言语残疾详细情况:
1.
2.
3.
评估结果:
残疾类型:
残疾等级:
影响范围:
影响程度:
评估依据:
评估方法:
治疗建议:
1. 体能治疗:
-
-
2. 药物治疗:
-
-
3. 康复建议:
-
-
评估人意见:
评估人签字:
日期:
受评人签字:
日期:
```
请根据实际情况填写评残表,确保信息的准确性和完整性。
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